<信報> 腦退化危疾賠償 審批要看問卷評分

過去四個星期，筆者在本專欄開展了「危疾定義大解構」系列，先後拆解過主動脈手術、癌症、心臟病及中風的危疾理賠細節。作為本系列的壓軸，今次將探討一個社會日益關注的長期慢性疾病——亞爾茲默氏病，即大眾俗稱的腦退化症。

腦退化症是一種不可逆轉的腦部神經疾病，患者的記憶力、思考能力及行為舉止會逐漸衰退，最終可能完全喪失自理能力。對於患者家屬而言，這不僅是一場漫長的情感折磨，更是一筆沉重的長期護理開支。由於亞爾茲默氏病屬慢性病，不能靠手術治療，醫療保險基本上無用武之地，所以有些人投保危疾，其中之一個原因就是希望萬一不幸患上此病，能有一筆資金聘請看護或入住安老院舍。然而，保險公司對於腦退化症亦設有理賠門檻。

翻開市場上四家主流保險公司的危疾條款，對腦退化症的基本定義都是：必須證明受保人的思考能力退化或喪失，或出現行為異常，並且是由亞爾茲默氏病或其他不可還原之器質性腦退化疾病引致。同時，病情必須導致受保人的精神及社交能力明顯減退，甚至需要持續接受照料或護理。

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「十分以下」的嚴苛門檻

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既然是腦功能退化，醫生如何客觀量度「退化」的程度？這就必須依賴臨床狀態以及標準化的問卷或測試。而理賠的巨大分歧，正正在「測試結果」的要求上。

四家保險公司中，有三家公司的條款相對彈性，只要求「經受保人的臨床狀態及認可的標準問卷或測驗證明」，並沒有在合約中死板地規定一個絕對的分數。只要專科醫生（如腦神經科、老人科或精神科醫生）透過臨床判斷及相關測試，證實患者智力嚴重減退並需要持續護理，理賠通常獲批。這種寫法重視病人的實際生活能力缺損，而非冷冰冰的考試分數。

然而，有一家保險公司卻設下一道極難跨越的高牆。該公司明文規定，受保人必須在「30分為滿分的簡短智能測驗（Mini Mental State Examination，簡稱MMSE）中取得10分以下」，方可證實患病並符合賠償資格 。

MMSE是一個國際通用的認知功能評估工具，一般而言，24分以上為正常；15至23分屬於中度認知障礙；至於重度失智，坊間則有不同標準，有些15分以下已算重度，有些則要10分以下。重度失智患者往往已經無法認出至親、失去大部分語言能力、甚至完全無法控制大小便，終日需要臥床。

或許有些患上腦退化症的老人家，在MMSE取得13分，病情已經發展至無法自行進食、經常走失的中度階段，醫生有可能已判定病人失去自理能力，家屬需要聘請看護來照顧。但如果買的是那家定下「10分以下」死線的保險公司，則有機會借測驗分數不達標為由而拒賠。對於急需醫療資金支援的家庭來說，有機會打亂財務上的部署。

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非器質性與酒精引起屬不保事項

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另要留意，腦退化症也設有不保事項，四家保險公司都一致排除一些非永久性或可避免的腦部疾病。例如因神經機能疾病、精神病（如抑鬱症引起的假性痴呆）等「非器質性腦病」概不受保。同時，若腦退化是由任何藥物或過度酗酒引起，也在不保之列。在投保及理賠時，必須釐清病因是否屬於不可還原的器質性退化。

保障的真諦，在於雪中送炭，而非雪上加霜。挑選危疾產品，絕不能貪保費平而買，一定要比較清楚條款，特別是市場上一些強調保費平的公司產品。理賠準則愈是貼近臨床實際情況、不設無理的硬性分數死線，對投保人的保障便愈高。一連五期的「危疾定義大解構」系列到今期為止，期望能幫助廣大讀者成為更精明的消費者，及早檢視自身的保障缺口。

作者周榮佳（Wave）從事保險業廿多年，擁有15個專業資格的11本暢銷書作家。現職某大保險公司高級資深區域總監。

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本文/視頻僅代表作者個人觀點

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(原文刊登於2026年3月14日 信報 <保險解碼> — 《腦退化危疾賠償 審批要看問卷評分》)

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