<信報> 拆解心臟病理賠準則「鐵三角」

早前筆者開展了「危疾定義大解構」系列，探討過主動脈手術及癌症的理賠細節，引起不少讀者興趣。很多客戶問筆者：「我買了幾百萬危疾，萬一要做『通波仔』手術，是不是一定賠足？」

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事實上，心臟病雖是本港主要殺手，但大眾普遍存在誤解，以為只要血管阻塞需要手術，就等同患上保險意義上的「嚴重危疾」。真相是：患者必須符合保險公司對心臟病的嚴格定義，始能獲得100%全額賠償。

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心肌壞死才達標 3條件證明

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翻開市場上四家主流保險公司的條款，心臟病定義的核心均指向同一個醫學名詞：急性心肌梗塞。簡而言之，必須是因血液供應不足引致「心肌壞死」才達標。若只是血管收窄但心肌未死，抱歉，這通常不獲全額理賠。

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要證明心肌壞死，醫學與保險界普遍存在一套「理賠鐵三角」準則，往往需要三者同時具備：

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1.有典型病徵：具備典型的胸痛病史。

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2.有電圖變化：心電圖顯示出新近具急性心肌梗塞特徵的變化。

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3.有指標上升：心臟酵素或生化標記（如肌鈣蛋白，Troponin）典型上升並達到指定水平。

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在這「鐵三角」中，前兩項通常只有「有」或「無」的爭議，但第三項卻是一場數字遊戲。各家公司對肌鈣蛋白（Troponin T或I）的超標數值要求各有不同：有的要求高於0.6 ng/ml，有的則是 0.2 ng/ml。在醫院臨床診斷中，數值超標已代表「有事」，但在保險合約裏，數值的高低卻直接決定了「賠與不賠」。

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留意條款字眼 愈簡潔愈有利

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除了硬性指標，讀者更要留意「不保事項」。幾乎所有保險公司都明確列明：單純的心絞痛不受此保障。醫學上，心絞痛是心肌短暫缺血引發的痛楚，並未造成細胞壞死，因此不符合「心肌梗塞」定義。

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此外，部分公司的條款更為嚴苛。在主流公司中，有兩家設下了更細碎的關卡：

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● 一家排除「其他急性冠狀動脈綜合症」及「與心臟病發作無關的標記上升」。

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● 另一家則明文規定不包括「不穩定型心絞痛、輕微梗塞及心肌輕微受損」。

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這正是最具爭議之處：既然已經「梗塞」和「受損」，為何還要加上「輕微」這項主觀的排除條款？若心肌確實壞死了一部分，但面積不大，保險公司是否就能以此作為拒賠的「擋箭牌」？

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筆者常強調，買危疾保險絕對不能只比較保費平貴，或盲目追求「涵蓋過百種疾病」的口號，合約裏的危疾定義才是理賠關鍵。

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優化選購策略，須從兩方面入手：

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● 看定義：條款愈簡潔、主觀排除字眼（如「輕微」）愈少，對消費者愈有利。

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● 看涵蓋：關注產品是否設有「早期危疾」保障，確保即使未達100%賠償門檻，單純的「通波仔」手术也能獲得預支賠償。

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買保險是為了在不幸患病時能專心醫病，而非在病床上還要與保險公司研究醫學定義。

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作者周榮佳（Wave）從事保險業廿多年，擁有15個專業資格的11本暢銷書作家。現職某大保險公司高級資深區域總監。

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本文/視頻僅代表作者個人觀點

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(原文刊登於2026年2月28日 信報 <保險解碼> — 《拆解心臟病理賠準則「鐵三角」》)

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