最近收到一個讀者求助個案，他因為甲狀腺問題，醫生建議做手術切除，手術費大約5萬元，他打算先向保險公司申請預先批核，怎知保險公司只能批出最高3萬元手術費，令他大失預算，目前仍為決定採用什麼治療方式而煩惱。該讀者買的是一般自願醫保大房計劃，因為並非採用保險公司的網絡醫生，根據合理及慣常收費賠償，所以手術費只能根據政府醫院私家部收費作參考，而相關手術費用大約5萬至6萬元，與他目前醫生的報價相若，但大房計劃需要有50%調整。換言之，相關手術費最多只能賠償3萬元。他曾尋求其他醫生意見，手術費都不低於5萬元。

讀者抱怨，保險公司此舉限制了他們看醫生的選擇，假如不採用網絡醫生，就要自付昂貴的手術費及麻醉費差價，有感不公平。

事實上，如果採用網絡醫生，收費差距會大幅收窄。筆者近來也有一位買了一般自願醫保大房計劃的客戶要在私家醫院「通波仔」，醫院報價14萬元，預先批核為逾13萬元，自付額只需7000元，客戶非常滿意。

擴網絡醫生名單達雙贏

筆者也理解保險公司的做法，皆因近年醫療通脹加劇，部分私家醫院及資深醫生收費亦較高昂，令保險公司理賠金額不斷增加。保險公司要維持財務穩健，不外乎是開源節流，開源就是增加保費，筆者都有購買醫保，也是醫療通脹的受害者之一，所以明白很多投保人的痛苦。

惟加保費後，保險公司同樣面對客戶流失的壓力，所以也要節流。現在愈來愈多保險公司會建立一個強大醫生網絡，與多名醫生協議收費，避免出現天價手術費情況；甚至乎收購日間醫療中心或診所，務求控制賠償支出，令到加價壓力減低，對客戶或保險公司都是雙贏。

其實「合理及慣常」收費在醫保條款中一直存在，只是保險公司未有嚴厲執行，直至最近賠付壓力大增，一眾保險公司才齊齊關注。

何謂「合理及慣常」？簡單來說就是市價，然而，這也是個模糊概念，要以哪家私家醫院和哪位醫生的收費作為標準？既沒有一個機構作統計，才會衍生了以政府醫院私家部這公型機構作為賠償準則，後來愈來愈多保險公司採用，成為賠償新常態。惟政府醫院收費偏低人所皆知，即使私家部門也較市場平均數低，變相賠償已非市價，而是市場最低價。就算客戶買了高端醫療計劃，獲得的賠償也要與政府醫院看齊。如果像讀者買的是普通大房計劃，賠償再打折，變得少上加少。

保險公司兩邊不討好

要知道保險客戶最少分為兩類：一類是價格敏感型，最重要的是保費合理，保障少些、賠不足也沒所謂。另一類是付得起錢，不介意保費貴一點，最重要的是賠得足，服務好。保險公司以往着重開源，只會得失前者，但現在全部客戶開源節流一併進行，加價之餘又把賠償與政府醫院私家部看齊，卻是一竹篙打一船人。

筆者也認為保險公司不應由一個極端走往另一極端，應以客戶為中心，把不同客群、不同產品以不同方式處理，例如高端醫療的客戶，可以用政府醫院私家收費乘以一個較高的調整因子，達到比市價高一點的水平。反而一般大房的客戶，可乘一個較低的調整因子，而不要加保費。否則，保險公司又加價，又削減保障，結果兩邊不討好，得失所有客戶。

作者周榮佳（Wave）從事保險業20多年，擁有15個專業資格的11本暢銷書作家。現職某大保險公司高級資深區域總監。

(原文刊登於2024年12月21日 信報 <保險解碼> — 《自願醫保陷加價減保障兩難》)