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<信報>不可爭議條款保障大意漏報病歷

上期本欄提及兩個因漏報病歷而遭保險公司拒賠個案,藉此說明投保時申報病歷的重要性,無論大病或小病,都應巨細無遺地向保險公司披露,讓保險公司能作正確的風險評估。有朋友在一個聚會中提及這文章,論點頗有意思,想跟讀者分享。

A:「一個人經常會患上傷風感冒、肚瀉等小病,怎可能所有病歷都向保險公司申報,一定會忘記一些病歷。若然發現漏報病歷便拒賠,保險公司豈不是輸打贏要?」

B:「有一個保險經紀曾經跟我說,保單有一個不可爭議條款,只要保單生效後兩年,保險公司便不能因漏報病歷而拒賠,所以可以不用申報所有病,只要捱過兩年便可。」

A:「那麼着數?那麼說只要我隱瞞病歷便可用正常保費投保。只要首兩年內有病又不索償,那麼保險公司便不會查。兩年後病發,我便因這條款可獲賠償,對嗎?」

坊間有很多人對不可爭議條款一知半解。以為有此條例保障,便可奉旨漏報病歷,這是十分錯誤的觀念。

所謂不可爭議條款,是保險公司在某段時間(一般是兩年)之後,若發現投保人漏報病歷或其他影響核保的重要事實,保險公司不能就此提出異議,即不能因此拒賠或踢保。

然而,上述條例的大前提是投保人並非出於欺詐動機。有些投保人確實是忘記了曾經生病,或是以為一些無足掛齒的小病,因而未有申報。在保險公司立場,亦很難證明投保人是真忘記或存心欺詐。不過,世事總會天網恢恢,當投保人真的生病,在醫生面前往往會像對着測謊機,將自己所有病歷一五一十和盤托出,多年前發生過的小病亦清清楚楚記得,這與當初投保所述的不一樣,保險公司便有機會執着這一點與投保人對質,糾紛由此而起。

僅壽險及危疾適用

另一點是,不可爭議條款只適用於人壽及危疾保單,無論是基本計劃或是附加保障、保單有否儲蓄成分都會適用。不過,其他非人壽及危疾保單如住院、意外、婦女保險等則一律不適用。換言之,大家仍是有責任把所有病歷向保險公司申報。很多人被誤導以為這條款適用於所有保單,在買住院或意外保時有意隱瞞病歷,結果引發不少糾紛。

保險公司是基於客戶的「最高誠信」去批核保單,大家填在投保書上的資料都會用作審批保單及日後索償的根據,當保險公司發現客戶違反「最高誠信」,便是客戶毀約在先,取消保單亦無可厚非,並非保險公司輸打贏要。

其實,一個人的病歷只會不斷加,不會減,若然相信保險會在出事時幫助大家渡過困境,為什麼不在健健康康時安心投保?反而在有病時欺騙保險公司,還要終日提心吊膽,擔心病情惡化,在索賠時又會患得患失,不知可否成功,所以及早投保才是最不可爭議的做法。

 

(原文刊登於2018年5月12日 信報<保險解碼>不可爭議條款保障大意漏報病歷》)